医院每年都要进行病历质量大赛，欧博你们的护理文书书写质控怎么做？

话题  

@Candi

科室病历护理文书书写每天都在进行，这是护理质量的一个体现，也是护理人员每天都要面对的现实命题。护士长时间、精力有限，科室为了做好护理文书书写质控，除了护士长统管外，还要指定一个文书质控员。协助护士长做好护理文书书写质量控制工作。

各位老师，病历质控对质控护士有无职称要求？

解答  

这个话题，提到了护理文书书写质控的临床管理命题。

护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书记录，反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度及管理规范，护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。护理文书的书写质量管理，欧博娱乐来不得半点马虎和应付。

护理核心制度《护理质量管理制度》第三条，明确指出：（护理部）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

这是医院护理管理层面，对护理文书书写提出的总要求和工作指引。

护理文书书写质量属于医院护理质量的重要组成部分。护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。对于病区护理文书书写质控管理，属于Ⅰ级护理质量控制管理，质控组由2-3人组成，病区护士长参加并负责。护士长可指定护理质控组成员之一为护理文书书写质量控制专管，专门负责护理文书书写质控，护士长做好督导。

三级医师、科主任、护士长、质控医师、质控护士对每一份病历要及时审阅，层层把关，争取出科前每一份病历都为甲级病历。进一步做到病历规范化书写及内涵质量的高效提升。

在医院层面建立的专职护理文书终末质量控制督察小组，督查小组组员有明确的职称要求：主管护师以上人员。但对于科室的护理文书书写质控员，则无明确的职称要求。

护士长如何做好护理文书书写质量管理？      

1、授权管理

科室护理管理上可根据科室护理人员组成，由护士长指派护理职称相对较高、素质好、工作态度严谨、能严以律己的护士，进行授权管理。

2、督导管理

护理工作量较少的科室或病区，可由护士长担负起这项工作。一般情况下，病区/科室的护理文书书写，可有护士长审批后，护士长签字。有专管者，护士长仍要进行审阅、签字，以做好督导工作，确保科室护理文书书写质量。

3、沟通管理

护士长与科室/病区专管要及时沟通和交流，协力做好护理文书书写质量控制管理工作。

科室护理文书质控员如何开展工作？

护理文书书写质控管理，我们可以从《护理管理制度》中得到指引和启示：

1、按照护理文书书写质量控制标准，对本病区的护理文书书写质量实施全面检查和控制。

2、发现书写工作中存在的问题与不足，及时指出并纠正。

3、对病历中出现的书写质量缺陷进行分析，制定改进措施。

4、解答科室护士对护理文书书写中的困惑与难题，并作出指导。

5、质控检查有登记、记录并及时反馈。

6、每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

7、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

8、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部。

护理文书书写，主要存在哪些缺陷？

主要问题有：影响记录真实性的问题、编造数据、涂改内容或提前记录、影响记录准确性的问题、出入量记录及计算有误、书写笔误、医生护士记录不统一、书写水平的问题、关键点反应不详细、不及时或无记录、不使用医学用语、自造用语、文字描述不准确、记录流水帐、记录内容与医嘱不一致、记录内容超出范围、错字、别字、漏字、字迹潦草、无法辨认和涂改、不规范编写：继观等、替别人签名、资料不完整、记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人）等。

如何进行优秀病历评选？

为进一步规范医院病历书写、强化病历内涵质量，按照《医院住院病历质控评分标准》、《医院护理文书书写质量考核标准》要求，医院层面可由质控科组织，开展院级医护病历质控专家参与的，全院范围内进行优秀病历评选。

对病历评选规则进行详细的说明，强调病历评选必须秉持公平、公正原则，最终评选出5-10份病历作为医院优秀病历的模范，并给予相应的科室和人员进行相应的激励。

通过优秀病历评选，旨在以评促建、以评促改，在全院医护人员中形成你追我赶、强化病历书写质量的浓厚氛围，使病历质量得到快速、高效的提升。